ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ

自立支援医療(精神通院医療)

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年7月12日更新 <外部リンク>

自立支援医療(精神通院医療)

精神科外来への通院・投薬・訪問看護などについて、必要な医療費の一部を公的に支援する制度です。

精神科外来に関する医療費負担が1割に軽減され、世帯の所得状況に応じて月額上限額が定められます。

また、郵送での申請も可能です。健康課保健指導係へ郵送してください。

対象者

精神障害(てんかんを含む)により、通院による治療を続ける必要がある方。

入院中の方は対象外となります。

有効期間

自立支援医療受給者証(精神通院医療)の有効期間は1年間です。

再認定(更新)したい場合は申請が必要です。有効期間満了の3か月前から受け付けています。

再認定(更新)や有効期間満了のお知らせは送付しておりませんので、有効期間にご注意ください。

対象医療機関

受給者証に記載された指定医療機関でのみ使用できます。

原則として、病院(診療所)・薬局・訪問看護・デイケアについて各1か所ずつしか記載できません。

受診する医療機関を決定してから申請してください。

必要書類

各種申請に必要な書類は下記のとおりです。

  • 本人や保護者以外が申請される場合は、本人直筆の署名か押印済みの委任状が必要です。
  • 保険証やマイナンバー確認書類は、同意書(所得確認用)に記載した方全員分が必要です。
  • 税が未申告の場合は、申告してから申請してください。
申請種別必要書類様式ダウンロード
 
新規申請

申請書、同意書(所得確認用)、診断書、保険証、年金額のわかるもの、印鑑、本人確認書類、マイナンバー確認書類、委任状(必要な場合)

【記入例】申請書・新規 ・【記入例】同意書

自立支援医療費支給認定申請書 [Excelファイル/34KB]

自立支援医療費支給認定申請書 [PDFファイル/142KB]

同意書(所得確認用) [Wordファイル/18KB]

同意書(所得確認用) [PDFファイル/76KB]

診断書 [Wordファイル/26KB]

診断書 [PDFファイル/113KB]

再認定申請

(更新申請)

申請書、同意書(所得確認用)、診断書、保険証、年金額のわかるもの、受給者証の原本、印鑑、本人確認書類、マイナンバー確認書類、委任状(必要な場合)

【記入例】申請書・更新 ・【記入例】同意書

※診断書は2年に1回必要です。受給者証に必要・不要を記載しています。

変更申請・届出

(保険)

申請書または記載事項変更届、同意書(所得確認用)、保険証、年金額のわかるもの、受給者証の原本、印鑑、本人確認書類、マイナンバー確認書類、委任状(必要な場合)

【記入例】申請書・保険変更 ・【記入例】変更届・保険変更 ・【記入例】同意書

所得確認の結果により、申請書・記載事項変更届のどちらかが必要になります。郵送申請の場合は、申請書と記載事項変更届どちらも送付していただければ、必要な書類を使用して不要な書類は破棄します。

自立支援医療費支給認定申請書 [Excelファイル/34KB]

自立支援医療費支給認定申請書 [PDFファイル/142KB]

自立支援医療受給者証等記載事項変更届 [Excelファイル/17KB]

自立支援医療受給者証等記載事項変更届 [PDFファイル/76KB]

同意書(所得確認用) [Wordファイル/18KB]

同意書(所得確認用) [PDFファイル/76KB]

変更申請

(医療機関)

申請書、受給者証の原本、印鑑、本人確認書類、マイナンバー確認書類、委任状(必要な場合)

【記入例】申請書・医療機関変更

自立支援医療費支給認定申請書 [Excelファイル/34KB]

自立支援医療費支給認定申請書 [PDFファイル/142KB]

記載事項変更

(住所)

記載事項変更届、受給者証の原本、印鑑、本人確認書類、マイナンバー確認書類、委任状(必要な場合)

※福岡県内からの転入や志免町内の転居はこちらです。(福岡市・北九州市を除く)

※保険が変更になった場合は保険の変更申請も必要です。

自立支援医療受給者証等記載事項変更届 [Excelファイル/17KB]

自立支援医療受給者証等記載事項変更届 [PDFファイル/76KB]

県外転入

(福岡市含)

申請書、同意書(転入用)、同意書(所得確認用)、保険証、年金額のわかるもの、前住所地発行の受給者証の原本、印鑑、本人確認書類、マイナンバー確認書類、委任状(必要な場合)

※福岡県外もしくは福岡市・北九州市からの転入はこちらです。

自立支援医療費支給認定申請書 [Excelファイル/34KB]

自立支援医療費支給認定申請書 [PDFファイル/142KB]

同意書(転入用) [Wordファイル/14KB]

同意書(転入用) [PDFファイル/81KB]

同意書(所得確認用) [Wordファイル/18KB]

同意書(所得確認用) [PDFファイル/76KB]

再発行申請書、印鑑、本人確認書類、マイナンバー確認書類、委任状(必要な場合)

自立支援医療費支給認定申請書 [Excelファイル/34KB]

自立支援医療費支給認定申請書 [PDFファイル/142KB]

その他申請のみ委任する場合は「委任状(申請のみ)」、受給者証の受け取りや管理まで委任する場合は「委任状(申請・収受)」を使用してください。

委任状(申請のみ) [Wordファイル/13KB]

委任状(申請のみ) [PDFファイル/62KB]

委任状(申請・収受) [Wordファイル/15KB]

委任状(申請・収受) [PDFファイル/81KB]

医師または医療機関の判断で使用することがある様式等です。

「重度かつ継続」に関する意見書(追加用) [Wordファイル/14KB]

「重度かつ継続」に関する意見書(追加用) [PDFファイル/42KB]

複数病院の理由書 [Wordファイル/14KB]

複数病院の理由書 [PDFファイル/53KB]

上限額管理票(継紙用) [PDFファイル/160KB]

保険、所得、マイナンバーの確認について

本人の保険によって確認対象となる方が異なります。

下記表の「確認対象となる者」にあてはまる方について、次のことが必要です。本人以外の書類はコピーで構いません。

  • 同意書(所得確認用)への記入
  • 保険証または診療依頼書の提示(役場でコピーをとります)
  • マイナンバー確認書類の提示
本人の保険の種類確認対象となる者
 
社会保険(全健保、各種共済組合など)本人、社会保険の被保険者
国民健康保険本人、同一世帯の国民健康保険加入者全員
後期高齢者医療本人、同一世帯の後期高齢者医療加入者全員
生活保護(本人の診療依頼書を提示)同一世帯全員

必要書類記入時の注意点について

  1.診断書(自立支援医療用)

  • 精神障害者保健福祉手帳(診断書による申請)と同時申請する場合は、手帳用の診断書のみの提出となります。
  • 再認定(更新)の場合、2年に1度必要です。受給者証の有効期間の右下に更新時の診断書要否を記載しています。

  2.年金額のわかるもの

  • 年金証書、年金振込通知書、年金支払通知書、年金が記帳された通帳などです。

  3..本人確認書類

  • マイナンバーカードや運転免許証など、顔写真付きのものであれば1点必要です。
  • 保険証や自立支援受給者証など、顔写真なしのものであれば2点必要です。

  4.マイナンバー確認書類

  5.委任状

  • 本人や18歳未満の方の保護者以外が申請する場合に必要です。
  • 委任状には本人直筆の署名か押印が必要です。

他市町村への転出時について

志免町での手続きはありませんが、新しく住む市町村(転出先自治体)で手続きが必要です。

必要なものや手続き方法については、新しく住む市町村へご確認ください。

郵送申請について

申請時の本人確認書類、マイナンバー確認書類、年金確認書類についてはコピーを提出してください。

自立支援医療受給者証については、次の場合以外はコピーを提出してください。

  1. 変更申請・記載事項変更届
  • 受給者証の書き換えを行いますので、原本が必要です
  1. 県外転入
  • 前住所地発行の受給者証を回収しますので、原本が必要です

保険の変更申請については、所得確認をするまで申請書と記載事項変更届のどちらが必要か判断できません。

どちらも送付していただけば、必要な書類のみ使用し、不必要な書類は破棄します。


Adobe Reader<外部リンク>

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe社が提供するAdobe Readerが必要です。
Adobe Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先からダウンロードしてください。(無料)