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過去に子宮頸がん予防ワクチンを自費で接種した方へ、費用の払い戻しのお知らせ

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年8月2日更新 <外部リンク>

子宮頸がん予防ワクチンの積極的勧奨の差し控えにより定期接種の機会を逃した方が、定期接種の年齢を過ぎて任意接種として自費で接種した場合、志免町が定める上限額の範囲内で費用の全額または一部払い戻し(償還払い)を行います。

対象となる方

以下の条件を全て満たす方

(1) 令和4年4月1日時点で志免町に住民登録があること(※1)

(2) 平成9年4月2日から平成17年4月1日生まれの女性

(3) 定期接種対象年齢(小学6年生から高校1年生相当)の期間に3回接種を完了してないこと

(4) 定期接種対象年齢を過ぎてから令和4年3月31日までの間に自費で2価ワクチンまたは、4価ワクチンを接種していること(※2)

(5) 償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと

※1 令和4年4月2日以降に志免町に転入した方は、4月1日時点で住民登録がある自治体にお問い合わせください
※2 9価ワクチンの接種費用は対象外です

申請方法

必要書類を添えて、健康課窓口に申請してください。

郵送申請の場合は、事前に健康課までお問い合わせください。

必要書類

(1) ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書(様式第1号) [Wordファイル/27KB] ≪記入例≫ [PDFファイル/313KB]

(2) 接種費用の支払いを証明する書類の原本(領収書・明細書など)
    接種費用の支払いを証明する書類をお持ちでない場合は、健康課にお問い合わせください。

(3) 予防接種記録が確認できるものの写し(予防接種済証、母子健康手帳、予診票など)
    写しが提出できない方は、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書(様式第2号) [Wordファイル/17KB])」※医師による記入が必要です
    をもって代えることができます

(4) 申請者及び被接種者の氏名、生年月日、住所が確認できる書類(マイナンバーカード、運転免許証など)

(5) 振込先口座が分かるものの写し(通帳、キャッシュカードなど)

払い戻しの金額

接種費用の実費相当金額(ただし、払い戻しの金額には上限があります)

※ 接種費用の支払いを証明する書類の提出ができない場合は、申請年度における志免町が定める基準単価となります

申請期間

令和7年3月31日まで

令和4年3月31日までに3回接種を終えていない方

無料で、残りの回数を接種することができます。

詳しくは、子宮頸がん予防ワクチン(ヒトパピローマウイルス感染症予防)接種についてのページでご確認ください。


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