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国民健康保険 ~受けられる給付~

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年4月1日更新 <外部リンク>

国保で受けられる給付

医療機関にかかったとき

医療機関で国民健康保険被保険者証(保険証)を提示することで、医療費の一部負担で医療を受けることができます。
ただし、入院中の差額ベッド代などは保険給付の対象となりませんので、全額自己負担となります。

年齢 自己負担割合 備考
義務教育就学前 2割 町が実施している乳幼児医療からの給付もあり、3歳以上は一定額の負担、3歳未満は無料で受診できます。
義務教育就学後~70歳未満 3割  
70歳以上75歳未満 2割または3割(※) 70歳の誕生月(1日生まれは前月)に自己負担割合が記載された「国民健康保険被保険者証兼高齢受給者証」が交付されます。

※【2割負担】…下記以外の方
 【3割負担】…同じ世帯に住民税課税所得が145万円以上の70歳以上75歳未満の国保被保険者がいる方
  ただし、70歳以上75歳未満の方の年収合計額が下記のときは、申請により、負担割合が2割に変わることがあります。
  ・単身世帯で年収383万円未満
  ・2人以上の世帯で合計年収520万円未満
 ※住民税課税所得が145万円以上でも、70歳以上75歳未満の国保被保険者の「基礎控除後の総所得金額等」の合計額が210万円以下の場合は、2割負担になります。

医療費が高額になったとき

同じ月内の医療費の自己負担額が限度額を超えていた場合は、申請して認められると、限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
志免町では、対象の方へ診療月のおよそ3か月後に通知をお送りしています。
申請の際に医療機関発行の領収書が必要ですので、大切に保管しておいてください。

70歳未満の人の自己負担限度額(月額)
所得区分 自己負担限度額
3回目まで 4回目以降(※)
所得901万円超 252,600円+
(総医療費-842,000円)×1%

140,100円

所得600万円超
901万円以下
167,400円+
(総医療費-558,000円)×1%
93,000円
所得210万円超
600万円以下

80,100円+
(総医療費-267,000円)×1%

44,400円
所得210万円以下 57,600円 44,400円
住民税非課税

35,400円

24,600円
 

 

 

 

 

 


※過去12か月間で、限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。

☆70歳未満の人の高額療養費を算定する際のルール☆
(a)同じ月内に、2つ以上の医療機関にかかったとき、または、同じ世帯で複数の人が医療機関にかかったとき、それぞれ21,000円以上の自己負担をした場合は、それらを足し合わせることができます。21,000円未満のものについては、高額療養費の算定に加えることはできません。
(b)調剤薬局で調剤の医療費を支払われた分については、処方した医科の診療の一環として考えますので、医科と調剤薬局で支払った自己負担を足して、21,000円以上になった場合は合算の対象となります。

70歳以上75歳未満の人の自己負担限度額(月額)

 

所得区分

外来(個人単位)

外来+入院(世帯単位)

現役並み所得者3

課税所得690万円以上

252,600円+(総医療費-842,000円)×1%

【140,100円】

現役並み所得者2

課税所得380万円以上

167,400円+(総医療費-558,000円)×1%

【93,000円】

現役並み所得者1

課税所得145万円以上

80,100円+(総医療費-267,000円)×1%

【44,400円】

一般

課税所得145万円未満等

18,000円

57,600円【44,400円】

低所得者2

8,000円

24,600円

低所得者1

8,000円

15,000円

※低所得者2とは、同じ世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税の人。
※低所得者1とは、同じ世帯の世帯主および国保被保険者が住民税非課税で、その世帯の各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる人。
※【 】内の金額は、過去12か月間で「外来+入院(世帯単位)」の限度額を超えた高額療養費の支給が4回以上あった場合の4回目以降の限度額。
※一般の所得区分の年間(8月~翌年7月)の外来限度額は144,000円です(低所得者1・2だった月の外来の自己負担額も対象)。

交通事故にあったとき        

交通事故など、第三者から傷病を受けた場合でも、国保で医療機関を受診することができます。
ただし、必ず、「第三者の行為による傷病届」を提出してください。加害者から治療費を受け取ったり、示談を済ませたりすると、国保が使えなくなります。示談の前に、必ずご相談ください。

入院したときの食事代

入院したときの食事代は、1食あたり、次の一定額を自己負担します。残りは国保が負担します。

住民税課税世帯(ア・イ・ウ・エ、現役並み所得者1~3・一般) 460円
住民税非課税世帯
(オ、低所得者2)
90日までの入院 210円
90日を超える入院
(過去12か月の入院日数)
160円
住民税非課税世帯(低所得者1) 100円

※高額療養費の支給の対象にはなりません。
※住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要となりますので、保険係窓口で申請してください。

入院日数が90日を超えたとき

住民税非課税世帯(オ、低所得者2)の方で、過去12か月の入院日数が90日を超えた場合は、再度申請をすることにより、食事代が210円から160円に減額されます。申請月の翌月1日から長期入院該当の適用となります。
91日目以降の入院で210円を支払った場合、申請により差額分が払い戻されます。申請できる期間は、食事代を支払った日の翌日から2年間です。

▼長期入院該当の申請に必要なもの
・保険証
・既に交付されている限度額適用・標準負担額減額認定証
・領収書(入院日数が90日を超えたことがわかるもの)
・手続きに来られる方の本人確認ができるもの(マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど) ※官公署が発行した顔写真付きのもの以外は2点必要
・世帯主および被保険者のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード・通知カード・マイナンバーが記載された住民票の写し)
・委任状 ※別世帯の方が手続きに来られる場合

▼差額の払い戻しに必要なもの
・保険証
・既に交付されている限度額適用・標準負担額減額認定証
・領収書など(入院日数および支払った食事代の負担額がわかるもの)
・通帳などの口座番号がわかるもの
・手続きに来られる方の本人確認ができるもの(マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど) ※官公署が発行した顔写真付きのもの以外は2点必要
・世帯主および被保険者のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード・通知カード・マイナンバーが記載された住民票の写し)
・委任状 ※別世帯の方が手続きに来られる場合

全額自己負担したとき

次のような場合は、いったん全額自己負担になりますが、申請して認められると、自己負担分を除いた額が払い戻されます。申請できる期間は、医療費などを支払った日の翌日から2年間です。

療養費等の支給申請に必要なもの 

 

診療内容の明細書

医師の診断書か意見書

明細のわかる領収書

領収書

通帳などの口座番号がわかるもの

その他

保険証

手続きに来られる方の本人確認ができるもの

世帯主および被保険者のマイナンバーがわかるもの

事故や急病などで保険証を持たずに診療を受けたとき  

 

 

 

医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代がかかったとき

 

 

見積書・
請求書

骨折や捻挫などで、柔道整復師の施術を受けたとき
(国保の取り扱いがない場合)

 

理由書または
診断書

 

 

医師が必要と認めた手術などで、生血を輸血したとき
(第三者に限る)

 

 

 

輸血用生血液受領証明書・
血液提供者の領収書

医師が必要と認めた、はり・きゅう、マッサージなどの施術を受けたとき
(国保の取り扱いがない場合)

 

 

 

医師の同意書

海外渡航中に診療を受けたとき
(治療目的で海外渡航した場合は除く)

外国語で書かれているときは、日本語の翻訳文も必要(翻訳者の住所、氏名、電話番号を記載すること)

 

外国語で書かれているときは、日本語の翻訳文も必要(翻訳者の住所、氏名、電話番号を記載すること)

 

パスポート・
調査に関わる同意書

※申請に必要な書類等に関して発生した費用については、全額自己負担となります。
※本人確認ができるものとは、マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど(官公署が発行した顔写真付きのもの以外は2点必要)。
※マイナンバーがわかるものとは、マイナンバーカード・通知カード・マイナンバーが記載された住民票の写し。

※申請には下記申請書を記入していただきます。申請書は保険係窓口にもあります。
国民健康保険療養費支給申請書 [PDFファイル/130KB]

出産したとき

被保険者が出産したとき、世帯主に出産育児一時金が支給されます。
ただし、他の健康保険から支給される方(健康保険の加入期間が1年以上あり、退職後半年以内に出産した場合)には国保から支給されません。
申請できる期間は、出産の翌日から2年間です。

▼対象者
出産した日に志免町の国保に加入している方(出産には妊娠12週(85日)以降の死産や流産含む)

▼支給額
【令和3年12月31日以前の出産】
40万4千円(産科医療補償制度に加入している分娩機関での在胎週数22週以降の出産では、1万6千円加算されます)
【令和4年1月1日以降の出産】
40万8千円(産科医療補償制度に加入している分娩機関での在胎週数22週以降の出産では、1万2千円加算されます)

▼役場に申請が必要なとき
・直接支払制度を利用されない場合
・直接支払制度を利用したが、出産費用が出産育児一時金の額を下回り差額が発生した場合
<直接支払制度とは>
被保険者に対し請求される出産費用について、保険者が分娩機関に出産育児一時金を直接支払うことで、分娩機関の窓口での被保険者の負担軽減を図るものです。分娩機関から直接支払制度を利用するかの確認があります。

▼申請に必要なもの
・保険証
・分娩機関との直接支払制度合意文書
・領収書(費用内訳がわかるもの)
・通帳などの口座番号がわかるもの
・手続きに来られる方の本人確認ができるもの(マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど) ※官公署が発行した顔写真付きのもの以外は2点必要
・世帯主および被保険者のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード・通知カード・マイナンバーが記載された住民票の写し)
・委任状 ※別世帯の方が手続きに来られる場合

亡くなったとき

被保険者が亡くなったとき、葬祭を行った方(喪主)に葬祭費が支給されます。
申請できる期間は、葬儀を行った日の翌日から2年間です。

▼支給額 3万円 

▼申請に必要なもの
・喪主を証明するもの(会葬御礼ハガキ・葬祭場の領収書など)
・喪主の通帳などの口座番号がわかるもの
・喪主の本人確認ができるもの(マイナンバーカード・運転免許証・パスポートなど) ※官公署が発行した顔写真付きのもの以外は2点必要
・喪主および亡くなった方のマイナンバーがわかるもの(マイナンバーカード・通知カード・マイナンバーが記載された住民票の写し)

その他                                   

保険証を持っていても、国保が適用されなかったり、給付が制限されたりすることがあります。この場合、原則として費用は全額自己負担となります。

<適用されないもの>
正常な妊娠・出産
経済的理由による中絶
健康診断・集団検診・予防接種
歯列矯正
美容整形
日常生活に支障のないワキガ・シミなどの治療
<他の保険の給付が受けられるもの>
仕事上のケガ(労災保険の適用)
<制限されるもの>
犯罪を犯したときや故意による病気やケガ
けんかや泥酔などによる病気やケガ
医師や保険者の指示に従わなかったとき

※その他、重い病気などで移動が困難な被保険者が、入院や転院などのために他の医療機関に移送されたときに、移送費が支給される場合もあります。


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