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生涯学習１号館　ジュニア春のワクワク講座受講申し込みフォーム

生涯学習１号館で令和８年３月に開催する講座の申し込みフォームです。現在、次の講座の申し込みを受け付けています。（締切日：３月８日（日））

・サイコロカレンダーを作ろう！
・発音の練習と簡単な英会話を学ぼう
・親子で楽しむ初めての陶芸（午前）
・親子で楽しむ初めての陶芸（午後）

講座の詳細は広報しめ３月号または志免町ホームページをご覧ください。
※アンケートフォームは、ブラウザのクッキー(Cookie)を利用しています。（Cookie対応のブラウザでないと動作しません）お問い合わせフォームを開いてから60分を超えた場合、内容の送信ができなくなりますので、もし送信までに時間がかかる際には、事前にメモ帳やワードなどで文章を作成してから問合せフォームに貼り付けてください。

第１希望の講座を選択してください

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氏名を漢字フルネームで入力ください

氏名のふりがなを入力してください

生年月日を入力してください（例）平成27年5月１日

学校名を選択してください（志免町外の学校の場合はその他を選択）

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郵便番号を入力してください（半角数字のみ）

住所を入力してください

日中連絡がつく方の氏名を入力してください

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電話番号を入力してください（半角数字のみ）

保護者の同意（講座参加申込に同意し、受講の際は講師の指導に従います。また、子どもの講座活動様子の写真を「広報しめ」・町ホームページ等に掲載することを了承します）

お子様の事であらかじめ講師に伝えていたほうがいいことがあれば入力してください（例）貧血気味など

受付受信用メールアドレスを入力してください。以下ドメインを受信できるように設定をお願いします。（@town.shime.fukuoka.jp）