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里帰り先などで妊婦健診の費用を自己負担したときは・・・

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年4月24日更新 <外部リンク>

妊婦健康診査の費用を自己負担した方の助成金の申請について

里帰り先等で妊婦健康診査(以下、妊婦健診)を受診した際、志免町で発行した妊婦健康診査補助券(以下、補助券)が使用できず妊婦健診の費用を自己負担した方に、医療機関や助産院で受診した健診費用の一部を助成します。ただし、助成額には上限があり、公費負担と認められた健診項目に要した費用のみが対象となります。助成金は、申請後ご指定の口座に振り込みます。

福岡県外(福岡県・佐賀県・大分県・長崎県の医師会加入医療機関以外)で妊婦健診を受診することが決まっている方で、事前に手続きをすれば志免町の補助券が使用できる場合もありますので、里帰りされる予定のある方は健康課までお問い合わせください。→里帰りなどで妊婦健康診査を県外で受診したいときは・・・

 

申請条件・対象者

下記のすべての条件に該当する場合に申請できます。

  1. 福岡県外(福岡県・佐賀県・大分県・長崎県の医師会加入医療機関以外)の医療機関で妊婦健診を受診した際、志免町から発行された補助券が使えなかった。
  2. 1.の医療機関で妊婦健診を受診した時点で、志免町に住民登録または外国人登録があった。

※ただし、次の場合は助成対象外です。

  • 志免町以外の市区町村に転出後、または志免町への転入前に受診した妊婦健診
  • 志免町の補助券を14回使用した後に受診した妊婦健診
  • 健康保険が適用される検査・診療・治療等の費用(自己負担の割合が10割ではないもの)
  • 1枚の補助券の項目を複数回に渡って検査しているもの
  • 母子手帳交付前の妊娠判定検査
  • 出産後に受ける1か月健診
  • 日本以外での受診分

申請方法

以下の必要書類を揃えて、健康課窓口で申請してください。

郵送で請求する場合は1.に必要事項を漏れなく記入・押印し、2.4.5のコピー、3.の原本を同封してください。

※3.がない場合はお問い合わせください。

こちらを参考にご記入ください。助成金を申請される方へ (記入例)[PDFファイル/248KB]

 

  1. 妊婦健診助成金交付申請書兼請求書 [PDFファイル/93KB]
  2. 妊婦健診を受診した医療機関・助産院の領収書及び明細書(妊婦健康診査費が記載してあるもの)
  3. 受診結果を記載している志免町の妊婦健康診査補助券(請求用のページ)書類を書く女性
  4. 母子手帳(妊婦健診受診が確認できるページ)
  5. 振込先口座の通帳(預金名義人等が確認できるページ)
  6. 印鑑(シャチハタ不可)

 

申請期日

妊婦健診受診日から1年以内

 


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