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一般不妊治療費(人工授精)を一部助成します

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年8月27日更新 <外部リンク>

不妊治療(人工授精)に係る費用の助成が受けられます

一般不妊治療(人工授精)を受けている夫婦に対し、一般不妊治療(人工授精)に要する費用の一部を助成します。

助成対象

医療機関において不妊症と診断され、医療保険各法に基づく給付の対象とならない下記の一般不妊治療(人工授精)に要した費用(入院費、食事代、交通費等治療に直接関係のない費用を除く)。
ただし、令和3年4月1日以降に開始した治療で、助成対象期間中に1回の治療が終了しているものに限ります。
対象となる治療であっても、人工授精を行っていない場合は助成対象となりません。

■対象となる治療
(1)事前検査として実施する精液の細菌学的検査費用及び採血によるHIV等の感染症検査費用
(2)採精費(事前採取も含む)
(3)精液の事前採取から人工授精当日までの凍結保存料(人工授精当日に採精することができない場合に限る)
(4)精液の濃縮、洗浄等に要する費用
(5)排卵誘発のためのHCG注射に要する費用
(6)精子を子宮内に注入するために要する費用
(7)人工受精後、感染予防のために服用する抗生剤等に係る費用
(8)その他、(6)を実施するために行った治療に要する費用

※助成対象外となるもの
・夫婦以外の第三者からの精子、卵子又は胚の提供を受けて行うもの
・夫の精子と妻の卵子を体外受精して得た胚を妻以外の第三者の子宮へ医学的な方法により注入して行うもの

対象者

医療保険各法に基づく給付の対象とならない一般不妊治療(人工授精)を受けた夫婦(事実婚も含む。)であって、次の1から6の条件を全て満たす夫婦

1.夫婦の両方かどちらかが、申請の日まで1年以上継続して志免町に住所登録があること
2.不妊治療を受けなければ妊娠の見込みがない又は極めて少ないと医師に診断されていること
3.助成対象となる治療開始日における妻の年齢が43歳未満であること
4.夫及び妻が医療保険各法における被保険者、組合員または被扶養者であること
5.過去にこの事業の助成を受けていないこと
6.他の市町村から助成を受けていないこと

「医療保険各法」とは、次に掲げるものです。
1)健康保険法
2)国民健康保険法
3)船員保険法
4)国家公務員共済組合法
5)地方公務員等共済組合法
6)私立学校教職員共済法

助成対象となる期間

助成対象となる治療を開始した日が属する月の初日から起算して1年間(令和3年4月1日以降に開始した治療が対象)

助成額

対象となる治療に要した費用のうち2分の1の額で、5万円を上限に助成 ※1円未満は切り捨て

助成回数

夫婦1組につき1回限り。対象期間中に複数回治療を行う場合は、最後の治療が終了した後にまとめて申請してください。一度交付決定を受けた場合は、助成金の交付限度額に達していない場合でも再度申請することはできません。

申請期限

助成対象となる一般不妊治療の治療開始日の属する月の初日から起算して1年3か月以内の末日まで

申請方法

健康課へ事前にお問い合わせの後、必要書類を健康課窓口へ提出してください。

必要書類

1.志免町一般不妊治療費助成事業申請書(様式第1号) [Wordファイル/21KB]  ≪記入例≫ [PDFファイル/349KB]

2.一般不妊治療受診等証明書(様式第2号)※医師による記入が必要です [Wordファイル/20KB]   ≪記入例≫ [PDFファイル/495KB]

3.人工授精治療に係る領収書(原本)

4.治療内容がわかる書類(診療明細書など)

5.夫及び妻の医療保険証の写し

6.振込先口座の通帳の写し

◆住所が異なる夫婦(夫婦で住所が異なり、どちらか一方が志免町外に住民票がある場合)

7.町外居住に関する申立書(様式第3号) [Wordファイル/15KB]   ≪記入例≫ [PDFファイル/236KB]

8.夫及び妻の戸籍謄本

9.志免町外の方の住民票(本籍地入り)

◆事実婚関係にある夫婦

10.事実婚関係に関する申立書(様式第4号) [Wordファイル/16KB]   ≪記入例≫ [PDFファイル/248KB]

11.夫及び妻の戸籍謄本

12.志免町外の方の住民票(本籍地入り) 夫婦で住所が異なり、どちらか一方が志免町外に住民票がある場合は必要です。

 

 

 

 

 

 


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