【コロナワクチン】各種申請

印刷用ページを表示する　掲載日：2022年11月7日更新＜外部リンク＞

コロナワクチンに関する申請一覧

●発行に時間がかかる場合があるため、余裕をもってご申請いただきますようお願いいたします。
　特に、予防接種証明書（ワクチンパスポート）は1週間ほどお時間をいただく場合があります。

●接種券発行申請は本人に限り電子申請することができます。オレンジ色のアイコンをクリックしてください。
　※電子申請を行う場合は、住民票の住所以外への送付はできません。
　※窓口受取や住民票の住所以外への送付を希望する場合は、本人確認書類を添えて窓口または郵送でご申請ください。

●国のワクチン接種記録システムに該当する記録がない場合など、接種記録を証明する書類を求める場合があります。
　連絡がとれない場合や提示いただけない場合は発行できませんので、ご注意ください。


分類	対象者の例	必要書類
接種券発行	●接種時期になったのに接種券が届かない方 ●接種券を紛失・破損した方 ●海外や治験など予防接種法に基かない接種を受けた方 ●住所地以外への発送を希望する方 ●他市町村から志免町に転入した方 ※申請が不要な場合があります。詳しくは別ページをご覧ください。	□接種券発行申請書 [PDFファイル／194KB] ※窓口受取や住民票の住所以外への送付を希望する場合は、本人確認書類が必要です。窓口か郵送で申請してください（電子申請不可）。 ※代理申請時は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。 ※接種記録を証明する書類を求める場合があります。
住所地外接種	●志免町外に住民票があるが、やむを得ない事情で志免町での接種を希望する方（単身赴任、下宿中の学生、里帰り出産、親族の介護などで一時的に志免町に滞在している場合） ※原則として即日発行はできませんので、余裕を持って申請してください。	□住所地外接種届 [PDFファイル／254KB] □住民票所在地から発行された接種券 □本人確認書類 ※代理申請時は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。
接種済証	●接種済証を紛失・破損した方 ※接種済証は、接種会場で接種者全員に発行される書類です。 ※志免町で発行可能な接種済証は、志免町民として受けた接種に限ります。　接種時に住民票があった自治体へ申請してください。	□予防接種済証発行申請書 [PDFファイル／212KB] □本人確認書類 ※代理申請時は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。
接種証明書	●海外用または国内用の予防接種証明書が必要な方 ※原則として即日発行はできませんので、余裕を持って申請してください。 ※志免町で発行可能な証明書は、志免町民として受けた接種に限ります。　接種時に住民票があった自治体へ申請してください。	【海外用】の予防接種証明書の必要書類 □予防接種証明書申請書 [PDFファイル／81KB] □パスポート（旅券） □接種済証（または接種記録書） □本人確認書類（パスポート以外） □返信用封筒（郵送での交付を希望する場合のみ） ※宛名を書き、長3封筒であれば84円の切手を貼ってください。 ※代理申請時は委任状と本人・代理人の本人確認書類が必要です。 ※旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある方は確認書類が必要です。
接種証明書		【国内用】の予防接種証明書の必要書類 □予防接種証明書申請書 [PDFファイル／81KB] □接種済証（または接種記録書） □本人確認書類 □返信用封筒（郵送での交付を希望する場合のみ） ※宛名を書き、長3封筒であれば84円の切手を貼ってください。 ※代理申請時は委任状と本人・代理人の本人確認書類が必要です。

申請窓口および申請書送付先

〒811-2244 福岡県糟屋郡志免町志免中央1丁目3−1

志免町役場　新型コロナウイルスワクチン接種推進室

※図書館のある建物の2階です。

本人確認書類について

次の基準に応じた本人確認書類を添えてご申請ください。

マイナンバー通知カードは本人確認書類ではありませんので、ご注意ください。

1点必要なもの

官公署が発行した顔写真付きの身分証明書など

例）マイナンバーカード（顔写真付き）、運転免許証、障害者手帳、パスポート、在留カードなど

2点必要なもの

官公署が発行した顔写真無しの身分証明書など

例）マイナンバーカード（顔写真無し）、健康保険証、診療依頼書、介護保険証、後期高齢者医療受給者証、年金手帳、預貯金通帳、顔写真付きの学生証など

問い合わせ先

志免町コロナワクチンコールセンター

（平日 8時30分～17時00分）

Tel：092-935-3710

Fax：092-935-1137