【コロナワクチン】各種申請

4回目接種

・18歳～59歳で基礎疾患がある方
・18歳～59歳で重症化リスクが高いと医師が認めた方
・18歳～59歳で医療従事者等・高齢者施設等の従事者である方

・接種券が届かない方
・接種券を紛失した方
・接種券を破損した方

・他市町村から志免町に転入した方
※転入時に申請が不要な場合があります。詳しくは別ページをご覧ください。

□接種券発行申請書（4回目接種用） [PDFファイル／584KB]

※窓口受取や住民票の住所以外への送付を希望する場合は、本人確認書類が必要です。窓口か郵送で申請してください（電子申請不可）。
※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。
※接種記録を証明する書類を求める場合があります。

1～3回目接種

・接種券を紛失した方
・接種券を破損した方

・他市町村から志免町に転入した方
※転入申請について詳しくは別ページをご覧ください。

□接種券発行申請書（1～3回目接種用） [PDFファイル／354KB]

※窓口受取や住民票の住所以外への送付を希望する場合は、本人確認書類が必要です。窓口か郵送で申請してください（電子申請不可）。
※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。
※接種記録を証明する書類を求める場合があります。

□接種券送付先変更届 [PDFファイル／95KB]　【記入例】

□本人確認書類

※接種券発送前の60歳以上の方に限ります。それ以外の方は接種券発送申請を行ってください。
※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。

1～3回目接種券の発行には、申請が必要です。
接種券発行申請書の送付先欄に希望する送付先を記入し、本人確認書類を添えて、窓口か郵送でご申請ください。

・志免町外に住民票があるが、やむを得ない事情で志免町での接種を希望する方

□住所地外接種届 [PDFファイル／249KB]

□住民票所在地から発行された接種券

□本人確認書類

※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。

証明書発行

・海外用の予防接種証明書（ワクチンパスポート）を希望する方

※スマートフォンとマイナンバーカードをお持ちの方は、接種証明書アプリで取得することができます。詳しくは別ページをご確認ください（一部例外あり）

□予防接種証明書申請書 [PDFファイル／81KB]

□パスポート（旅券）

□接種済証（または接種記録書）

□本人確認書類（パスポート以外）

□返信用封筒（郵送での交付を希望する場合のみ）
※宛名を書き、84円の切手を貼ってください。

※代理人申請の場合、委任状と本人・代理人の本人確認書類が必要です。
※旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は確認書類が必要です。

・国内用の予防接種証明書（ワクチンパスポート）を希望する方

※スマートフォンとマイナンバーカードをお持ちの方は、接種証明書アプリで取得することができます。詳しくは別ページをご確認ください（一部例外あり）

□予防接種証明書申請書 [PDFファイル／81KB]

□接種済証（または接種記録書）

□本人確認書類（パスポート以外）

□返信用封筒（郵送での交付を希望する場合のみ）
※宛名を書き、84円の切手を貼ってください。

※代理人申請の場合、委任状と本人・代理人の本人確認書類が必要です。

□予防接種済証発行申請書 [PDFファイル／353KB]

□本人確認書類

※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。