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【コロナワクチン】各種申請

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年7月27日更新 <外部リンク>

コロナワクチンに関する申請一覧

分類 種別 対象者の例 必要書類

発行に時間がかかる場合があるため、余裕をもってご申請いただきますようお願いいたします。
特に、予防接種証明書(ワクチンパスポート)は1週間ほどお時間をいただく場合があります。

また、接種券発行申請は本人に限り電子申請することができます。オレンジ色のアイコンをクリックしてください。
電子申請を行う場合は、住民票の住所以外への送付はできません。
窓口受取や住民票の住所以外への送付を希望する場合は、本人確認書類を添えて窓口または郵送でご申請ください。

※国のワクチン接種記録システムに該当する記録がない場合など、接種記録を証明する書類を求める場合があります。
 連絡がとれない場合や提示いただけない場合は発行できませんので、ご注意ください。

接種券発行

4回目接種

18歳~59歳で基礎疾患がある方
・18歳~59歳で重症化リスクが高いと医師が認めた方
・18歳~59歳で医療従事者等・高齢者施設等の従事者である方

・接種券が届かない方
・接種券を紛失した方
・接種券を破損した方

・他市町村から志免町に転入した方
※転入時に申請が不要な場合があります。詳しくは別ページをご覧ください。

電子申請

□接種券発行申請書(4回目接種用) [PDFファイル/584KB]

※窓口受取や住民票の住所以外への送付を希望する場合は、本人確認書類が必要です。窓口か郵送で申請してください(電子申請不可)。
※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。
※接種記録を証明する書類を求める場合があります。

1~3回目接種

 

・接種券を紛失した方
・接種券を破損した方

・他市町村から志免町に転入した方
※転入申請について詳しくは別ページをご覧ください。

電子申請

接種券発行申請書(1~3回目接種用) [PDFファイル/354KB]

※窓口受取や住民票の住所以外への送付を希望する場合は、本人確認書類が必要です。窓口か郵送で申請してください(電子申請不可)。
※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。
※接種記録を証明する書類を求める場合があります。

送付先変更 4回目接種 ・住所票の住所以外への接種券送付を希望する方

接種券送付先変更届 [PDFファイル/95KB] 【記入例】

□本人確認書類

※接種券発送前の60歳以上の方に限ります。それ以外の方は接種券発送申請を行ってください。
※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。

1~3回目接種 ・住所票の住所以外への接種券送付を希望する方

1~3回目接種券の発行には、申請が必要です。
接種券発行申請書の送付先欄に希望する送付先を記入し、本人確認書類を添えて、窓口か郵送でご申請ください。

住所地外接種 1~4回目接種

・志免町外に住民票があるが、やむを得ない事情で志免町での接種を希望する方

住所地外接種届 [PDFファイル/249KB]

□住民票所在地から発行された接種券

□本人確認書類

※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。

証明書発行

海外用の予防接種証明書(ワクチンパスポート)を希望する方

※スマートフォンとマイナンバーカードをお持ちの方は、接種証明書アプリで取得することができます。詳しくは別ページをご確認ください(一部例外あり)

予防接種証明書申請書 [PDFファイル/81KB]

□パスポート(旅券)

□接種済証(または接種記録書)

□本人確認書類(パスポート以外)

□返信用封筒(郵送での交付を希望する場合のみ)
※宛名を書き、84円の切手を貼ってください。

※代理人申請の場合、委任状と本人・代理人の本人確認書類が必要です。
※旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合は確認書類が必要です。

国内用の予防接種証明書(ワクチンパスポート)を希望する方

※スマートフォンとマイナンバーカードをお持ちの方は、接種証明書アプリで取得することができます。詳しくは別ページをご確認ください(一部例外あり)

予防接種証明書申請書 [PDFファイル/81KB]

□接種済証(または接種記録書)

□本人確認書類(パスポート以外)

□返信用封筒(郵送での交付を希望する場合のみ)
※宛名を書き、84円の切手を貼ってください。

※代理人申請の場合、委任状と本人・代理人の本人確認書類が必要です。

・接種済証を紛失された方

予防接種済証発行申請書 [PDFファイル/353KB]

□本人確認書類

※代理人が申請する場合は、委任状と代理人の本人確認書類が必要です。

申請窓口および申請書送付先

〒811-2244 福岡県糟屋郡志免町志免中央1丁目3−1

志免町役場 新型コロナウイルスワクチン接種推進室

※図書館のある建物の2階です。

本人確認書類について

次の基準に応じた本人確認書類を添えてご申請ください。

マイナンバー通知カードは本人確認書類ではありませんので、ご注意ください。

1点必要なもの

官公署が発行した顔写真付きの身分証明書など

例)マイナンバーカード(顔写真付き)、運転免許証、障害者手帳、パスポート、在留カードなど

2点必要なもの

官公署が発行した顔写真無しの身分証明書など

例)マイナンバーカード(顔写真無し)、健康保険証、診療依頼書、介護保険証、後期高齢者医療受給者証、年金手帳、預貯金通帳、顔写真付きの学生証など

問い合わせ先

志免町 コロナワクチンコールセンター

(平日 8時30分~17時00分)

Tel:092-935-3710

Fax:092-935-1137


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