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【新型コロナワクチン】接種券の再発行について

印刷用ページを表示する 掲載日:2021年4月28日更新 <外部リンク>

接種券の再発行手続きについて

新型コロナウイルスワクチン接種券(クーポン券)に関しては、対象者お一人につき1枚(2回接種分)を郵送します。

対象年齢であるのに接種券が届かない場合や、万が一、破損や紛失してしまった場合は再発行する必要があるため、「接種券再発行申請書」をご記入のうえ、「本人確認書類」、(破損の場合は接種券)をご提出ください。

再発行申請書 [PDFファイル/310KB]

再発行申請書(記入例(1)) [PDFファイル/405KB]

再発行申請書(記入例(2)) [PDFファイル/426KB]

申請方法

届出者……本人または同意を受けた親族、後見人等

提出書類…再発行申請書、本人確認書類(本人のもの、届出者のもの それぞれ)、

        登記事項証明書(後見人の場合)※発行から3 か月以内のもの

       (破損の場合は、破損した接種券も同封ください。)

本人確認書類(写し)について

ワクチン接種券は個人を対象に配付しており、誤配付や詐取防止のため、接種対象本人や届出人を厳格に確認する必要があります。

お手数ですが、貼付欄に貼り付けてご提出ください。

※顔写真があるもの(運転免許証、マイナンバーカード)であれば1点、

  顔写真がないもの(保険証、年金手帳、介護保険証など)であれば2点必要です。

マイナンバー通知カード(緑色の紙製のカード)は本人確認書類ではありません。

再発行申請書の提出先

●郵送の場合

〒811-2244

福岡県糟屋郡志免町志免中央一丁目3番1号

志免町役場 新型コロナウイルスワクチン接種推進室 宛

までお送りください。
*申請時の切手代等はご自身でご負担下さい

●直接提出の場合

必要書類をご準備の上、

〒811-2244

福岡県糟屋郡志免町志免中央一丁目3番1号

ふれあいセンター2階

新型コロナウイルスワクチン接種推進室

までお持ちください。

問い合わせ先

志免町 コールセンター(平日 8時30分~17時00分)

Tel:092-935-3710  Fax:092-935-1137


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