年　　月　　日　
かすや中南部広域消費生活センター　御中

団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者　　住所　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　

出前講座受講申込書

　かすや中南部広域消費生活センターの出前講座を受講したいので、次のとおり申し込みます。

希望する講座	消費者問題啓発講座	
日時	第1希望	　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
	第2希望	　　　年　　月　　日(　)　　　時　　分～　　時　　分	
会場
(所在地)	　	
集会等の名称及び開催目的	名称	　	
	開催目的	　	
参加人数	　　　　人	
担当者氏名
(連絡先)	　	
備考