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トップページ分類でさがす志免町で暮らすライフステージ子ども・子育て定期予防接種(子どもの予防接種)の県外の医療機関受診について
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定期予防接種(子どもの予防接種)の県外の医療機関受診について

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年4月28日更新 <外部リンク>

県外で定期予防接種を受ける際には、申請が必要です

志免町では接種費用の払い戻しは行っておりませんので、必ず接種前に健康課までお問い合わせください。

申請後、医療機関への依頼に日数を要しますので、接種日に余裕を持って申請してください。

※予防接種の公費負担額には上限がありますので、公費負担の上限を超えた分については全額自己負担となります。

 

<接種できる定期の予防接種>

4種混合・2種混合・ポリオ・MR(麻しん・風しん)・BCG・ヒブ・小児用肺炎球菌・水痘・B型肝炎・日本脳炎・子宮頸がん

 

<医療機関へ受診の際に持っていくもの>

予診票(粕屋地区用)、母子手帳

 

申請方法

1.接種を希望する医療機関の候補を3件程度挙げ、健康課までご連絡ください。

  (医療機関によっては、受けられない場合があります)

2.医療機関での受け入れが可能であるか、健康課から医療機関へ確認し、その結果をご本人に連絡します。

3.以下の必要書類を揃えて、健康課窓口で申請してください。

   郵送の場合は、依頼書に必要事項を漏れなく記入・押印(シャチハタ不可)し、健康課まで送付してください。

    A.予防接種依頼書 [PDFファイル/94KB] 

      (こちらを参考にご記入ください。 記入例 [PDFファイル/108KB] )

    B.印鑑(シャチハタ不可)

 

※志免町以外に住民票のある方で、里帰りなどにより一時的に志免町に滞在する場合、志免町で接種費用を負担する制度はありません。住民票のある市区町村にお尋ねください。


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